チームの皆さん、今回はオピオイド使用障害（OUD: Opioid Use Disorder）の管理という重要なテーマについてお話しましょう。これは複雑な分野ですが、包括的な患者ケアを提供するためには、その習得が不可欠です。最近、ティーチングチーム内でいくつかの一般的なシナリオについて議論しましたので、今回はその知見を皆さんと共有し、皆さんの診療に役立ててもらいたいと思います。
患者さんがすでにオピオイド使用障害治療薬（MOUD: Medication for OUD）を服用しているか否かにかかわらず、OUD患者さんにどのようにアプローチするかを理解することは非常に重要です。それでは、よくあるシナリオと、それらを管理するための最善策について見ていきましょう。
シナリオ1：急性疼痛を抱えるMOUD服用中の患者さんを診る場合
あなたならどうしますか？
A) MOUDを継続し、疼痛管理のために高用量の短時間作用型オピオイドを使用する。
B) MOUD（例：BuprenorphineやSuboxone）を中止し、疼痛管理のために短時間作用型オピオイドを使用する。
正解：A) MOUDを継続し、疼痛管理のために高用量の短時間作用型オピオイドを使用する。
理由： 「ブプレノルフィンがすでに体内にオピオイドが循環している患者さんに新たにオピオイドが導入された場合にのみ、**沈殿性離脱（precipitated withdrawal）**が起こります。」μ受容体への親和性が高い部分アゴニストであるブプレノルフィンは、既存のオピオイドを受容体から乖離させてしまうため、急激な離脱症状を引き起こすことがあります。沈殿性離脱は、死亡率を低下させるMOUDに対しトラウマを植え付けかねないため、必ず避けるべきです。もし患者さんがすでにMOUDで安定していれば、周術期を含め、入院環境でケアを複雑にする必要はありません。シンプルさと継続性が鍵となります。
さらに詳しく： 詳細はこちらの記事をご覧ください。
Haber LA, DeFries T, Martin M. Things We Do for No Reason™: Discontinuing Buprenorphine When Treating Acute Pain. J Hosp Med. 2019;14(10):633-635. doi:10.12788/jhm.3265 https://shmpublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.12788/jhm.3265
シナリオ2：急性疼痛を抱えるMOUDを服用していない患者さんを診る場合
あなたならどうしますか？
A) 短時間作用型オピオイドを開始 -> 漸減中止を待つ -> （沈殿性離脱を防ぐため）離脱症状が出てからsuboxone標準導入（standard Induction）を開始する。
B) 短時間作用型オピオイドを開始し、オピオイド服用中にsuboxoneの微量導入（micro-induction）を検討する（ただし完了までに4〜5日かかる）。
正解：AとBのどちらも一般的で実行可能なアプローチです。
考察： オピオイド耐性のため、より高用量の短時間作用型オピオイドが必要となることを想定してください。どちらの方法も、急性疼痛を効果的に管理しつつ、OUD治療への道を開くことを目指しています。
参考資料： この記事の「Managing Withdrawal and Acute Pain」セクションは、優れたガイダンスを提供しています。
Englander H, Thakrar AP, Bagley SM, Rolley T, Dong K, Hyshka E. Caring for Hospitalized Adults With Opioid Use Disorder in the Era of Fentanyl: A Review. JAMA Intern Med. 2024;184(6):691-701. doi:10.1001/jamainternmed.2023.7282 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2818022?utm_source=openevidence&utm_medium=referral
シナリオ3：疼痛がなく、MOUDを服用していない患者さんを診る場合
あなたならどうしますか？
A) COWS（Clinical Opiate Withdrawal Scale）と短時間作用型オピオイドを開始 -> 漸減中止を待つ -> 離脱症状が出たらsuboxone標準導入(standard induction)を開始する。
B) COWSと短時間作用型オピオイドを開始 -> オピオイド服用中にsuboxone微量導入(micro-induction)を開始する。
C) COWSを開始し、離脱症状が出たらsuboxone標準導入を開始する（例：ヘロインや非フェンタニル系オピオイドなど、より予測可能な場合）。
D) COWSを開始し、標準用量4〜8 mgのsuboxoneを開始したものの、離脱症状が全く治まらない場合（例：作用が予測不能で数日間残存する可能性のある高力価フェンタニルなど）に、suboxoneマクロ導入（macro- or high-dose induction: 24 mg〜32 mgまで）を開始する。
正解：CとDが一般的に推奨されますが、AとBも特定の状況で（しばしば）行われることがあります。
詳細解説：
選択肢AとB： 患者さんがsuboxoneの開始にためらいがある場合（例：依存症専門医の追加サポートなしで）、これらのアプローチがとられることもありますが、非効率的である可能性があります。専門家は、MOUDへの補助として短時間作用型オピオイドを使用すること（まずMOUD、次に離脱症状を軽減するための屯用時オピオイド）、または単にMOUDに固執することを推奨することがよくあります。
さらに詳しく： Stern SJ, D'Orazio JL, Work BD, Calcaterra SL, Thakrar AP. Point/counterpoint: Should full agonist opioid medications be offered to hospitalized patients for management of opioid withdrawal?. J Hosp Med. 2024;19(4):339-343. doi:10.1002/jhm.13238 https://shmpublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhm.13238
選択肢C（標準導入）： Suboxone導入に慣れている方にとっては素晴らしいアプローチです。救急部では、活動性離脱症状のある患者に対してこの方法をよく採用し、マクロ導入への切り替えも選択肢としています。メサドン（Methadone)もエビデンスに基づいた選択肢ですが、（少なくともケンタッキー州では）開始前に依存症医療コンサルテーションサービスとの連携が必要です。
選択肢D（マクロ導入または高用量導入）： これは、高力価フェンタニルの蔓延を考えると、非常に重要なテクニックです。SuboxoneのFDA承認最大用量は1日24 mgですが、離脱症状が重度の場合、1日32 mgまでの適応外使用が安全かつ効果的であることが示されています。患者さんが活発に離脱している場合、高用量のSuboxone（必要であれば高用量オピオイドとともに）をためらってはいけません。
主要図1： Herring AA, Vosooghi AA, Luftig J, et al. High-Dose Buprenorphine Induction in the Emergency Department for Treatment of Opioid Use Disorder. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2117128. Published 2021 Jul 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.17128 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2781956
お忘れなく！
症状管理と、併発する可能性のあるXylazine離脱のために、常に屯用薬剤（例：クロニジン）の使用を検討してください。
フェンタニル時代のMOUD開始時の短時間作用型オピオイドに関する簡潔で優れた記事はこちらです。
Saxon AJ. Short-Acting, Full Agonist Opioids During Initiation of Opioid Agonist Treatment in the Fentanyl Era. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e2411398. Published 2024 May 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.11398 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2818732
OUD管理の習得は、継続的な学習プロセスです。これらのシナリオとベストプラクティスを理解することで、私たちは患者さんへのケアを大幅に改善することができます。
さらなる重要な教育トピックにご期待ください！
Hirotaka Kato, MD, MEd
Clinician-Educator, Hospitalist
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